Pijn

preparaat	vorm / sterkte / hoeveelheid	dosering	opmerkingen
PIJN	KOLIEKPIJN
1. DICLOFENAC Voltaren®	zetpil 100 mg amp 3 ml=75 mg	rectaal: max 200 mg per dag i.m: 75-150 mg/24h	- alle anti inflammatoire analgetica kunnen door hun prostaglandine-remming effectief zijn bij koliekpijnen - nooit intraveneus - injectie is pijnlijk - bij onvoldoende effect combineren met Buscopan®
2. SCOPOLAMINE BUTYLBROMIDE Buscopan®	amp 1 ml=20 mg	20 mg per keer s.c./ i.m./ i.v. zonodig enkele malen herhalen	- parasympathycoliticum dus niet bij obstructieve aandoeningen van de tr. digestivus, obstructieve uropathie, paralytische ileus

PIJN		BEGRIPPEN
Nociceptieve pijn Deze pijn wordt veroorzaakt door weefselbeschadiging. Prostaglandines spelen hierbij een belangrijke rol. Nociceptieve pijn is vaak het gevolg van botmetastasen of infiltratie van weke delen of viscera (ingewanden). Deze pijn is meestal goed behandelbaar met paracetamol, NSAID's of opioiden. Neuropathische pijn Deze pijn kan worden gedefinieerd als pijn ten gevolge van zenuwbeschadiging. Deze beschadiging kan veroorzaakt worden door tumoringroei of tumorcompressie (b.v. ingroei in de plexus brachialis door een Pancoast-tumor), door bestraling (b.v. plexopathie van de plexus brachialis door radiotherapie) of na operatieve ingrepen (b.v. fantoompijn na amputatie van een extremiteit). Neuropathische pijn is veel minder gevoelig voor paracetamol, NSAID's en morfine dan nociceptieve pijn. Bij neuropathische pijn zijn dan ook andere medicamenten geindiceerd, zoals antidepressiva en anti-epileptica.

preparaat	vorm / sterkte / hoeveelheid	dosering	opmerkingen
PIJN	FASE 1: NIET-OPIOIDE ANALGETICA
1. PARACETAMOL	tabl 500 mg zetpil 1000 mg	oraal: 4 x per dag 1000 mg, max 2 weken, daarna (zn) 3 x per dag 1000 mg	- combinatie met anticoagulantia mogelijk bij incidenteel gebruik - leverbeschadiging kan optreden na doses van 6 g/24h en bij continu gebruik van 4 g/24h
NSAID’s worden niet aangeraden. Enige plaats is bij artritis. 1e keuze Naproxen (niet in combinatie met Acetylsalicylzuur 80 mg), 2e keuze Diclofenac (niet bij hart- en vaatziekten). Altijd in combinatie met Omeprazol 20 mg als protonpompremmer (PPI).

preparaat	vorm / sterkte / hoeveelheid	dosering	opmerkingen
PIJN	FASE 2: NIET OPIOIDE ANALGETICA MET ZWAKWERKENDE OPIOIDEN
Fase 2 wordt niet aangeraden bij kwetsbare ouderen. In een aantal protocollen wordt in deze fase vaak codeine genoemd. In dit protocol is codeine niet opgenomen in verband met de voor codeine farmacologisch ongunstige verhouding van werking/bijwerking.
1a. TRAMADOL kortwerkend	caps 50 mg (bruis)tabl 50, 100 mg drp vlst 100 mg/ml zetpil 100 mg inj 100 mg= 2 ml	3-4 dd 25-100 mg (druppelvloeistof, caps, bruistabl of supp) max 400 mg/dag	Standaard opbouwschema kortwerkend tramadol: dag 1: 50 mg na het avondeten dag 2: 50 mg na het ontbijt en 50 mg na het avondeten dag 3 en verder: 3 of 4 dd 50 mg verdeeld over de dag
1b. TRAMADOL langwerkend	tabl en caps mga 50, 100, 150, 200 mg	2 dd 50-200 mg	- voeg een osmotisch werkend laxans toe.
1b. TRAMADOL langwerkend	tabl "once daily" 200, 300 mg	1 dd 200 of 300 mg	- voeg een osmotisch werkend laxans toe.

PIJN		AFWEGINGEN
- 1e keus oxycodon: minder kans op hallucinaties en delier in vergelijking met morfine, lage kosten; - 1e keus morfine: langdurige ervaring, lage kosten; - 2e keus (bij slikstoornis) fentanyl: transdermale toedieningsweg, minder obstipatie, patientenvoorkeur

preparaat	vorm / sterkte / hoeveelheid	dosering	opmerkingen
PIJN	FASE 3: OPIOIDE ANALGETICA (ORAAL / RECTAAL)
Altijd laxeren met 1-2 zakjes Macrogol/electrolyten, zie ook obstipatie
1a. OXYCODON OxyContin®	retard (MVA) tabl 5, 10, 20, 40, 80 mg kortwerkend tabl 5, 10, 20 mg	startdosering 2 x maal per dag 5-10 mg MVA individueel, elke 12 uur + zonodig kortwerkend	- als oxycodon niet verdragen wordt of onvoldoende effectief is (opioid rotatie) - bolus 1/6 deel van totale dagdosis.
1b. MORFINE SULFAAT MS Contin®	retard tabl 10, 30, 60, 100, 200 mg	individueel, elke 12 uur, meestal 2 dd 20 mg retard + zonodig kortwerkend	- als morfine niet verdragen wordt of onvoldoende effectief is (opioid rotatie) - bolus 1/6 deel van totale dagdosis.
Als adjuvans bij chronische pijn kan een anxiolyticum of een antidepressivum worden toegevoegd. Zie ook palliatiefconsult.nl

preparaat	vorm / sterkte / hoeveelheid	dosering	opmerkingen
PIJN	FASE 4: OPIOIDE ANALGETICA (PARENTERAAL)
Altijd laxeren met 1-2 zakjes Macrogol/electrolyten, zie ook obstipatie
1. MORFINE HCL	amp 10 mg/ml amp 15 mg/ml amp 20 mg/ml	6 keer per dag of continu s.c. of i.v.	- zie fase 3
2. FENTANYL Durogesic®	pleister mga 12 ug/uur (12) 25 ug/uur (25) 50 ug/uur (50) 75 ug/uur (75) 100 ug/uur (100)	1 x per 72 uur (elke 3 dgn)	- niet bij acute pijn zoals pijn door osteoporose, artrose - bij koorts, transpireren versnelde opname - bij ouderen (weinig subcutaan weefsel) kans op cumulatie - kans op braken, obstipatie, hallucinaties, ademdepressie
Bij doorbraakpijn kortwerkend morfine of oxycodon toevoegen.

MORFINE oraal	MORFINE subcutaan/ intraveneus	OXYCODON oraal	OXYCODON subcutaan/ intraveneus	FENTANYL transdermaal	HYDROMORFON oraal	HYDROMORFON subcutaan/ intraveneus
Omrekentabel tussen verschillende opioiden*
mg/24 uur	mg/24 uur	mg/24 uur	ug per uur	ug/uur	mg/24 uur	mg/24 uur
30	10	20	10	12	6**	2
60	20	40	20	25	12	4
120	40	80	40	50	24	8
180	60	120	60	75	36	12
240	80	160	80	100	48	16
360	120	240	120	150	72	24
480	160	320	160	200	96	32
* Bij het overgaan van het ene opiaat naar het andere vanwege bijwerkingen wordt geadviseerd om 75% van de equivalente 24-uursdosering te geven. ** Deze dosering kan in de praktijk niet gegeven worden omdat de laagst beschikbare dosering 2 dd 4 mg met vertraagde afgifte is. Bron: NHG standaard Pijn, zie ook palliatiefconsult.nl en de OmrekenApp.