Menu:

Formularium Zwolse Zorginstellingen

 
 

Laatst gewijzigd:
december 2016

Disclaimer »

PIJN

KOLIEKPIJN

preparaat vorm / sterkte / hoeveelheid dosering opmerkingen
1. DICLOFENAC
    Voltaren®
zetpil 100 mg
amp 3 ml=75 mg
rectaal: max 200 mg per dag
i.m: 75-150 mg/24h
- alle anti inflammatoire analgetica kunnen door hun prostaglandine-remming effectief zijn bij koliekpijnen
- nooit intraveneus
- injectie is pijnlijk
- bij onvoldoende effect combineren met Buscopan®
2. SCOPOLAMINE
    BUTYLBROMIDE
    Buscopan®
amp 1 ml=20 mg 20 mg per keer s.c./ i.m./ i.v.
zonodig enkele malen herhalen
- parasympathycoliticum dus niet bij obstructieve aandoeningen van de tr. digestivus, obstructieve uropathie, paralytische ileus

PIJN

BEGRIPPEN

Nociceptieve pijn
Deze pijn wordt veroorzaakt door weefselbeschadiging. Prostaglandines spelen hierbij een belangrijke rol. Nociceptieve pijn is vaak het gevolg van botmetastasen of infiltratie van weke delen of viscera (ingewanden). Deze pijn is meestal goed behandelbaar met paracetamol, NSAID's of opioiden.
Neuropathische pijn
Deze pijn kan worden gedefinieerd als pijn ten gevolge van zenuwbeschadiging. Deze beschadiging kan veroorzaakt worden door tumoringroei of tumorcompressie (b.v. ingroei in de plexus brachialis door een Pancoast-tumor), door bestraling (b.v. plexopathie van de plexus brachialis door radiotherapie) of na operatieve ingrepen (b.v. fantoompijn na amputatie van een extremiteit). Neuropathische pijn is veel minder gevoelig voor paracetamol, NSAID's en morfine dan nociceptieve pijn. Bij neuropathische pijn zijn dan ook andere medicamenten geindiceerd, zoals antidepressiva en anti-epileptica.


PIJN

FASE 1: NIET-OPIOIDE ANALGETICA

preparaat vorm / sterkte / hoeveelheid dosering opmerkingen
1. PARACETAMOL tabl 500 mg
zetpil 1000 mg
oraal: 4 x per dag 1000 mg, max 2 weken, daarna (zn) 3 x per dag 1000 mg - combinatie met anticoagulantia mogelijk bij incidenteel gebruik
- leverbeschadiging kan optreden na doses van 6 g/24h en bij continu gebruik van 4 g/24h
NSAID’s worden niet aangeraden. Enige plaats is bij artritis. 1e keuze Naproxen (niet in combinatie met Acetylsalicylzuur 80 mg), 2e keuze Diclofenac (niet bij hart- en vaatziekten). Altijd in combinatie met Omeprazol 20 mg als protonpompremmer (PPI).

PIJN

FASE 2: NIET OPIOIDE ANALGETICA MET ZWAKWERKENDE OPIOIDEN

preparaat vorm / sterkte / hoeveelheid dosering opmerkingen

Fase 2 wordt niet aangeraden bij kwetsbare ouderen. In een aantal protocollen wordt in deze fase vaak codeine genoemd. In dit protocol is codeine niet opgenomen in verband met de voor codeine farmacologisch ongunstige verhouding van werking/bijwerking.

1a. TRAMADOL
kortwerkend
caps 50 mg
(bruis)tabl 50, 100 mg
drp vlst 100 mg/ml
zetpil 100 mg
inj 100 mg= 2 ml
3-4 dd 25-100 mg (druppelvloeistof, caps, bruistabl of supp) max 400 mg/dag
Standaard opbouwschema kortwerkend tramadol:
dag 1: 50 mg na het avondeten
dag 2: 50 mg na het ontbijt en 50 mg na het avondeten
dag 3 en verder: 3 of 4 dd 50 mg verdeeld over de dag
1b. TRAMADOL
langwerkend
tabl en caps mga 50, 100, 150, 200 mg 2 dd 50-200 mg
- voeg een osmotisch werkend laxans toe.
tabl "once daily" 200, 300 mg 1 dd 200 of 300 mg

PIJN

AFWEGINGEN

- 1e keus oxycodon: minder kans op hallucinaties en delier in vergelijking met morfine, lage kosten;
- 1e keus morfine: langdurige ervaring, lage kosten;
- 2e keus (bij slikstoornis) fentanyl: transdermale toedieningsweg, minder obstipatie, patientenvoorkeur


PIJN

FASE 3: OPIOIDE ANALGETICA (ORAAL / RECTAAL)

Altijd laxeren met 1-2 zakjes Macrogol/electrolyten, zie ook obstipatie

preparaat vorm / sterkte / hoeveelheid dosering opmerkingen
1a.  OXYCODON
     OxyContin®
retard (MVA) tabl 5, 10, 20, 40, 80 mg
kortwerkend tabl 5, 10, 20 mg
startdosering 2 x maal per dag 5-10 mg MVA
individueel, elke 12 uur + zonodig kortwerkend
- als oxycodon niet verdragen wordt of onvoldoende effectief is (opioid rotatie)
- bolus 1/6 deel van totale dagdosis.
1b. MORFINE SULFAAT
     MS Contin®
retard tabl 10, 30, 60, 100, 200 mg individueel, elke 12 uur, meestal 2 dd 20 mg retard + zonodig kortwerkend - als morfine niet verdragen wordt of onvoldoende effectief is (opioid rotatie)
- bolus 1/6 deel van totale dagdosis.

Als adjuvans bij chronische pijn kan een anxiolyticum of een antidepressivum worden toegevoegd. Zie ook palliatiefconsult.nl


PIJN

FASE 4: OPIOIDE ANALGETICA (PARENTERAAL)

Altijd laxeren met 1-2 zakjes Macrogol/electrolyten, zie ook obstipatie

preparaat vorm / sterkte / hoeveelheid dosering opmerkingen
1. MORFINE HCL amp 10 mg/ml
amp 15 mg/ml
amp 20 mg/ml
6 keer per dag of continu s.c. of i.v. - zie fase 3
2. FENTANYL
   Durogesic®
pleister mga
12 ug/uur (12)
25 ug/uur (25)
50 ug/uur (50)
75 ug/uur (75)
100 ug/uur (100)
1 x per 72 uur (elke 3 dgn) - niet bij acute pijn zoals pijn door osteoporose, artrose
- bij koorts, transpireren versnelde opname
- bij ouderen (weinig subcutaan weefsel) kans op cumulatie
- kans op braken, obstipatie, hallucinaties, ademdepressie

Bij doorbraakpijn kortwerkend morfine of oxycodon toevoegen.


Omrekentabel tussen verschillende opioiden*

MORFINE oraal MORFINE subcutaan/ intraveneus OXYCODON oraal OXYCODON subcutaan/ intraveneus FENTANYL transdermaal HYDROMORFON oraal HYDROMORFON subcutaan/ intraveneus
mg/24 uurmg/24 uurmg/24 uurug per uur ug/uurmg/24 uurmg/24 uur
30102010126**2
6020402025124
12040804050248
1806012060753612
24080160801004816
3601202401201507224
4801603201602009632

* Bij het overgaan van het ene opiaat naar het andere vanwege bijwerkingen wordt geadviseerd om 75% van de equivalente 24-uursdosering te geven.
** Deze dosering kan in de praktijk niet gegeven worden omdat de laagst beschikbare dosering 2 dd 4 mg met vertraagde afgifte is.
Bron: NHG standaard Pijn, zie ook palliatiefconsult.nl en de OmrekenApp.


naar boven