Hoofdstuk 2: Medicatie bij depressie
2.1 Antidepressiva
schema 1
Toelichting op de doseringen
Stap I
- mirtazapine: 30 mg a.n., na 6 wkn. evt. ophogen; max. 60 mg (bij enige verbetering)
- citalopram: dag 1-10 10 mg 's ochtends, na 10 dagen 20 mg 's ochtends. De dosering bij ouderen is maximaal 20 mg in verband met gevaarlijke verlenging van het QT-interval. Cave onrust, dan met benzodiazepine combineren, bijv. oxazepam 2-3 x 10 mg
- clomipramine: starten met 1 dd 25 mg; per 3 dagen 25 mg erbij tot max 75 mg of starten met 25 mg en per week 25 mg toevoegen tot 75 mg dd.
- venlafaxine 1 tot 2 dd 37,5 mg (75 mg XR) max. 150 mg (XR)
Stap II
nortryptiline: Klassiek middel met vooral noradrenerge werking, starten met 1 dd 10 mg; per 3 dagen 10 mg erbij tot max 75 mg; of op geleide van bloedspiegel
Stap III
lithium toevoegen. Volgens de richtlijnen NVvP door de specialist in te stellen.
Stap IV
tranylcypromine (klassieke MAO remmer), in te stellen door specialist.
Opmerkingen
Handleiding bij de beslisboom
mirtazapine heeft een serotonerge en noradrenerge werking. citalopram heeft een serotonerge werking. venlafaxine heeft een serotonerge werking. Bij hogere doseringen (vanaf 150 mg) ook een noradrenerge werking.
mirtazapine, citalopram en venlafaxine zijn tamelijk duur in vergelijking met de klassieke antidepressiva. Bij gebudgetteerd voorschrijven kan dit een overweging zijn om bij stap 1 al voor clomipramine te kiezen.
Voordeel van citalopram is dat het waarschijnlijk minder interacties met andere geneesmiddelen geeft.
mirtazapine heeft mede een sederende werking
Bij de meeste middelen geldt dat voorschrijven voor de nacht het beste is omdat men dan de bijwerkingen minder ervaart. citalopram vormt een uitzondering op deze regel.
Bij een psychotische depressie lijkt het aangewezen te kiezen voor een TCA (clomipramine) evt. met toevoeging van een antipsychoticum.
Bij dementie worden geen anti-cholinerg werkende middelen gegeven, dus bijvoorkeur geen TCA's.
lithium kan zowel met een klassiek antidepressivum als met een modern antidepressivum worden gecombineerd.
Als tussenstap tussen stap I en stap II kan eventueel voor de combinatie mirtazapine/venlafaxine gekozen worden.
Mocht er eerder behandeld zijn met een TCA, dan verdient het de voorkeur als stap II een modern antidepressivum te geven.
Diversen
Bij de oudere TCA's zijn spiegelbepalingen zinvol als bij een "normale" dosering geen resultaat is bereikt. Als de spiegel therapeutisch is, overgaan op volgende stap. Indien subtherapeutisch dosis verhogen. Spiegelbepalingen zijn duur.
Werkzaamheid van een middel beoordelen na acht weken gebruik van een adequate dosering. Daarna pas spiegelbepaling of switchen.
Afbouwen met een werkzaam gebleken middel kan 6 maanden nadat verbetering intrad, bij een eerste episode.
Als er sprake is van een tweede of verdere episode in het leven van de client, is stoppen van een werkzaam gebleken middel af te raden.
Als er een recidief is, wordt therapie gestart met een bij deze client in de vorige episode werkzaam gebleken middel.
Bij stap 3 en 4 zeker doorverwijzen naar de tweede lijn.
